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Il y a 10 ans, en 2002, Christian Morel avait publié un essai remarqué sur l'existence de décisions absurdes prises par des organismes ou des entreprises composées de personnes pourtant expérimentées et intelligentes. Il s'agissait avant tout d'un constat et d'une première ébauche d'explications du phénomène.

Avec Les décisions absurdes - Comment les éviter?, l'auteur revisite le thème mais va beaucoup plus loin dans le pronostic. Il s'agit à présent de rechercher les facteurs de fiabilité des décisions. Que faire pour éviter de prendre une mauvaise décision et comment favoriser la prise d'une bonne décision?

L'ouvrage répond en deux temps. D'abord, à partir d'exemples concrets dans lesquels des organisations se sont efforcées d'éviter la prise de décisions absurdes en instaurant des règles de conduite: la loi du cockpit dans le domaine aéronautique ou le rejet des décisions absurdes par la collégialité dans le cockpit et une limitation de la hiérarchie ainsi que la politique de non punition et la lutte contre la "destinationite"; le débat dans la marine nucléaire qui passe là aussi par une atténuation très forte de la hiérarchie, l'interaction éducative permanente et la mise en oeuvre d'une véritable discussion contradictoire à travers des procédures d'avocat du diable ou de droit de veto; la réduction des erreurs au sein du bloc opératoire, à nouveau par la possibilité de mettre en cause l'autorité, la pratique des check lists, la formation aux facteurs humains et la politique de non punition pour faire remonter les risques d'erreurs; la prévention du risque d'avalanche par la promotion de la collégialité, de la discussion et des check lists avant de prendre une décision risquée; enfin, toute une série d'expériences allant de la conception des pièces et films du Splendid, de la délégation du pouvoir de mise en oeuvre des décisions dans le domaine militaire (Auftragstaktik et mission command), le cas d'une construction dans un camp de prisonniers de guerre japonais et un exemple tiré de l'activité de Renault.

A partir des ces exprétences, l'auteur essaie de définir des métarègles de la fiabilité qu'il approfondit dans la deuxième partie de son ouvrage.

Le livre de christian Morel est passionnant. Il devrait être lu et discuté dans toutes les entreprises et organisations confrontées à des décisions impliquant une prise de risque. On retrouve en effet dans son analyse des facteurs de prise de décision erronée communs à toutes les entreprises et organistions et surtout des remèdes de nature à limiter la probabilité de prise d'une mauvaise décision.

Parmi ces remèdes, citons simplement:
- l'atténuation de la hiérarchie au profit de la discussion collégiale pour la prise de décisions;
- l'encouragement de la discussion au sein du groupe pour éviter tous les effets pervers de la dynamique de groupe avec des mécanismes de tour de table, d'avocat du diable et de débat contradictoire;
- la non punition des erreurs afin de créer une incitation à informer des erreurs pour qu'elles ne se reproduisent plus;
- le renforcement linguistique et visuel de l'expression des opinions;
- le retour d'expérience systématique;
- la mise en place de procédures et de check lists pour prévenir les erreurs et favoriser l'expression, etc

Les enseignements de l'ouvrage sont très riches. Ils peuvent être appliqués dans un grand nombre de domaines et pourraient éviter bien des erreurs. Un seul reproche: la démonstration n'est aps assez structurée, ce qui conduit à des redondances. Mais l'apport est tel que cette imperfection formelle est secondaire. Remarque sur ce commentaire Remarque sur ce commentaire | Permalien
22 commentaires|40 personnes ont trouvé cela utile. Ce commentaire vous a-t-il été utile ?OuiNonSignaler un abus
le 10 juin 2012
Ce livre part de cas concrets dans divers milieux professionnels à hauts risques (chirurgie, sous-marins nucléaires, aviation civile et militaire, mais aussi randonnée en haute montagne etc.) et étudie certains facteurs humains qui peuvent conduire à prendre des décisions non conformes à la sécurité, à ce que l'on attend et, souvent, causes d'accidents ou d'incidents graves.
Non seulement l'auteur fait des constats (comme dans le premier tome des "décisions absurdes", que je conseille aussi et que j'ai lu il y a plusieurs années) mais préconise aussi ici un certain nombre d'actions (certaines simples) à mener pour limiter (idéalement annuler) ces "faiblesses humaines".

Même si vous ne travaillez pas dans ces secteurs (ce qui est mon cas), la lecture de cet ouvrage est tout à fait intéressante. Malgré certaines redondances et peut être certaines longueurs, la lecture est agréable et nul besoin d'être spécialiste pour lire cet essai. Tout le monde peut tirer bénéfice de ce genre d'ouvrage, ne serait-ce que pour comprendre les mécanismes relationnels humains qui peuvent conduire à prendre des décisions absurdes. Ces mécanismes sont difficiles à voir car nous baignons dedans et nous agissons sous leur emprise en général sans nous en rendre compte. Il faut beaucoup de volonté pour réfléchir à notre façon de réfléchir. Cet ouvrage pourra y contribuer. J'en recommande la lecture.
0Commentaire|11 personnes ont trouvé cela utile. Ce commentaire vous a-t-il été utile ?OuiNonSignaler un abus
le 4 février 2013
La partie relative aux diagnostics des décisions absurdes qui ont conduit à la catastrophe est riche et bien documentée.
Les stratégies déjà connues pour y remédier sont pertinentes et efficaces (check-lists croisées, hierarchie limitée en phase opérationnelle, non punition des erreurs, psychologie de groupe, etc...) .
Mais elles sont parfois tellement éloignées des pratiques "culturelles" dominantes, que leur généralisation risque, me semble-t-il, de rencontrer de fortes résistance.
Quoiqu'il en soit ce livre est une réflexion salubre sur les processus de prise de décision (biais divers, perversion de la pensée, irrationnalité...).
A lire absolument, ne serait-ce que pour faire évoluer le degré de conscience propre des différents problèmes.
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Après la lecture du tome 1, on reste un peu sur sa fin : on attend des solutions à toutes ces solutions absurdes qui peuvent arriver à tout le monde. Et bien, le tome 2 répond très bien à nos attentes ! L'auteur nous propose plusieurs pistes pour limiter le risque de prendre des décisions inexplicables ; toutes ne sont pas simples à mettre en œuvre, mais les plus simples (comme par exemple, la check-list) devrait déjà permettre d'éviter pas mal d'erreurs. Ce lit comme le premier tome : très facilement.
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1000 PREMIERS RÉVISEURSle 22 février 2014
Il doit être tout d'abord noté que ce livre, annoncé comme un tome II, peut se lire sans aucune difficulté sans avoir lu le tome I.
L'auteur part en effet de cas concrets, dans divers milieux professionnels à hauts risques : aéronautique civile et militaire, sous-marins nucléaires, opérations chirurgicales, randonnées en haute montagne, et met en lumière les facteurs ayant conduit à prendre des décisions à l'origine d'erreurs d'accidents ou au contraire les règles qui ont permis de les éviter.

La deuxième partie vise à illustrer les métarègles de la fiabilité des décisions dégagées :
- approche collégiale, par aménagement du relations hiérarchiques classiques
- débat contradictoire, par organisation de la prise en compte des contre-positions minoritaires
- consensus vérifié, en veillant à canaliser les effets pervers liés à la sociologie de groupe
- information croisée, par briefings et débriefings
- conscience collective des interfaces/interstices des fonctions de l'organisation
- principe de non-punition des erreurs, pour en faciliter la prévention et l'analyse précoce
- institutionnalisation des règles de fiabilité et traçage des écarts
- sécurisation des communications, par standardisation, confirmation, explicitation
- formation des individus aux mécanismes cognitifs, psychologiques et sociologiques (dits facteurs humains) qui entravent ou facilitent la prise de décision

J'ai pour ma part particulièrement apprécié :
- la présentation des neuf enchaînements principaux conduisant à pervertir la décision prise en groupe,
- l'illustration du passage de la rationalité substantielle (qui présuppose une connaissance parfaite de la situation) à la rationalité procédurale (qui intègre la notion d'incertitude ou de risque)
- les exemples à méditer sur la gestion des rémunérations et des promotions, sur le management par objectifs individuels.
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le 9 mars 2013
C.Morel nous fait partager une fois encore ses analyses et conseils face aux dysfonctionnements qui conduisent à la prise de décisions absurdes, dangereuses, idiotes, au sein de toutes les organisations, entreprises ou même simples groupes de personnes (une cordée en haute montagne par exemple). Il nous livre cette fois ses propositions pour tenter de les éviter, en se fondant sur sa propre expérience de cadre chez Renault et sur les dispositifs mis en place à la Nasa, dans la Marine américaine, dans l'aviation civile ou les blocs opératoires, bref, partout où la recherche de la fiabilité est cruciale.
Une fois de plus, son analyse est pertinente, claire et facile à lire et invite à chercher dans sa propre entreprise/association... quelles sont les procédures à mettre en place/modifier pour tenter de s'approcher de la haute fiabilité. Il est frappant de constater, au sein des plus grandes organisations gérant des milliards d'euros de fonds publics, que la recherche de la fiabilité soit aussi peu évoquée. C. Morel le souligne parfaitement en invoquant une quasi-révolution des mentalités (politique de non punition des erreurs, par exemple, tellement à l'opposé de l'air du temps).
Une analyse salutaire.
M. Morel, faites nous plaisir et envoyez ce livre à nos chers dirigeants tant ils semblent en avoir parfois besoin...
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le 12 novembre 2014
Ce livre en 2 tomes est remarquable, par la simplicité du ton et du langage, comme par l'ampleur du propos : en partant des organisations à haute fiabilité (aviation, militiaire, médical), C Morel nous montre les différents biais humains qui font prendre des mauvaises décisions de manière persistante, mais aussi les "méthodes" connues pour les empêcher. Ses "métarègles" des organisations hautement fiables sont clairement extensibles à la plupart des activités collectives complexes.
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le 2 septembre 2015
Il faut avoir lu cet ouvrage pour mieux gérer les situations de décisions en groupe. Il y a des exemples vécus qui vont à l'encontre des idées reçues, mais que l'on comprend bien après avoir analysé ce qui se passe psychologiquement pendant l'élaboration de la décision. Il faut étudier de même le tome 1.
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L'énoncé du titre annonce la couleur : la dénonciation du phénomène a déjà eu lieu ici (Les Décisions absurdes : Sociologie des erreurs radicales et persistantes), en 2002. Cependant je m'en suis épargné la lecture, car si il est facile de crier au loup, c'est une autre paire de manche que de décrypter les mécanismes ayant mené à ces fameuses décisions absurdes.

Or miracle, non seulement le présent tome présente une analyse de ces mécanismes mais en plus il propose des meta-règles de fiabilité permettant de contenir ces absurdités.
L'ensemble est lourdement référencé avec des cas réels d'absurdités mais aussi de réussites, de plus l'auteur ne s'attribue aucune gloriole dans le développement de cette branches appliquée des sciences de l'organisation humaine.

Cet essai ne tombe donc pas dans les pièges classiques de ce genre de littérature, ce qui en fait une lecture hautement recommandable.

Venons-en au cœur du propos de l'auteur : les mécanismes sociologiques favorisant la prise de décisions absurdes et les moyens de les combattre.

J'ai retenu les enchaînements pervers de la dynamique de groupe qui peuvent conduire à faire un choix qui est pourtant largement minoritaire ou à accentuer considérablement une tendance existante !

C'est ce qui est appelé la « polarisation » qui paradoxalement conduit à l'extrémisme après discussion car pour ne pas s'exclure du groupe, les porteur d'opinions minoritaire se rapprochent de la position majoritaire du groupe, déportant donc la position moyenne toujours plus vers l'opinion majoritaire.

Le paradigme de Ash est extraordinaire, car il conduit un individu plongé dans un groupe professant une opinion qu'il sait erroné à l'adopter néanmoins. Toujours l'effet de conformité.

Le biais de confirmation nous est intuitivement plus compréhensible, puisqu'il dit qu'on écoute d'autant plus volontiers les opinions qui sont proches des nôtres !

Plus étonnant est le phénomène de la communication silencieuse, qui révèle qu'une bonne partie des délibérations sont muettes et consiste à deviner ce que pense l'autre. On imagine les conséquences des nombreuses erreurs d'interprétations.
En tout neuf mécanismes d'effets de groupe sont évoqués, j'arrête là l'énoncé.

Viennent ensuite les effets pervers du respect trop important de la hiérarchie, en particulier quand ils viennent contredire une expertise technique pure.

Plus classique est la mésistimation des probabilités réelles (l'illusion du risque zéro) qui nous conduit souvent tous à survaloriser des risques infinitésimaux alors que, par exemple, nos enfants, grimpés sur une vague dalle en asphalte, croisent à moins de cinquante centimètres des bolides de 2 tonnes qui ne sont pas toujours à 50 km/h.

Il faut savoir qu'un chirurgien ne se presse à vos côtés que lorsque le choc voiture/piéton a été en dessous de cette limite !

Aller, un dernier phénomène pour la route : La Destionationite. Se dit de la propension des êtres humains à ignorer les signaux d'alarme à mesure que se rapproche leur destination. Cela explique que les pilotes ignorent le danger des orages lorsqu'ils apparaissent à leur aéroport de destination ou que les guides de haute montagne empruntent des couloirs d'avalanches en fin de parcours.

Terrifiant … et pourtant il y a des solutions et ce qui est convainquant est que l'auteur les a découverte à plusieurs reprises dans différents domaines. Et c'est surprenant !

Apprenez que l'armée dans la marine nucléaire a désappris la hiérarchie pour que les problèmes techniques soient traités en groupe par les plus compétents.

Apprenez que l'armée de l'air a décidé de ne pas punir les erreurs afin qu'elles ne soient pas étouffées pour protéger un camarade. Elle a même accepté de considérer que les règles en vigueur pouvaient être inefficaces et qu'il était sain de ne pas les respecter à la lettre (énorme).

Et dans les bons blocs opératoires, les infirmières s'enhardissent même à indiquer au chirurgien-chef quand il se trompe de côté ou oublie une compresse dans la plaie (véridique, l'inverse a existé) : renforcement du contrôle en le délégant à tous en même temps.

Et la meilleure pour la fin : « en randonnée de ski hors-piste, on a plus de chance d'être emporté dans une avalanche lorsque le groupe est mixte, qu'il comporte des professionnels de la neige et qu'il est doté d'un leader que si le groupe est non-mixte, sans leader et sans professionnel de la neige ! »

Sur la forme, cet essai n'est pas très bien rédigé, il est souvent redondant et ne se fonde pas sur un matériau théorique formalisé. Mais peut-être est-ce sa force après tout ?

Une lecture indispensable, tout simplement.
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le 1 mars 2014
Analyse et propositions claires et argumentées pour tenir compte des erreurs et les éviter.
Non seulement je recommande ce livre pour les décideurs, j'en ai moi-même offert un.
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