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La territorialisation des politiques de santé Broché – 1 juin 2012

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Extrait

1. LA CONSTRUCTION

DE LA POLITIQUE DE SANTÉ

Nathalie MARTIN-PAPINEAU
Maître de conférences - HDR Université de Poitiers

La construction de la politique de santé, comme celle de toutes les politiques publiques, résulte de l'interaction de plusieurs logiques. Elle obéit d'abord à des logiques institutionnelles et juridiques qui en encadrent la procédure et déterminent un processus formel de décision, à partir d'une répartition de compétences entre les acteurs du champ. Elle donne ainsi forme à une configuration d'acteurs qui fonctionne dans le cadre d'une réglementation juridique souvent précise, mais qui ne suffit toutefois pas à expliquer le processus d'élaboration des politiques publiques. Ce processus s'inscrit en effet plus largement dans un ensemble de rapports de pouvoirs qui structurent les termes d'une interaction politique dans laquelle interviennent souvent des facteurs liés au positionnement historique des acteurs et à leurs ressources. La construction des politiques publiques est enfin très largement soumise à des facteurs de type cognitif qui leur donnent sens, qui les inscrivent dans un ensemble de normes et valeurs propres au secteur d'action publique concerné, la santé en l'occurrence, mais qui déterminent aussi un «style» plus général de politiques publiques traversant l'ensemble des politiques publiques nationales. C'est ainsi que l'on a pu parler d'un «modèle français» de politiques publiques qui s'est aujourd'hui largement émoussé sous l'influence du référentiel néolibéral inspirant nombre de politiques nationales en Europe.

Ces différentes dimensions (juridiques, politiques, historiques et normatives) ont donné à la politique de santé française un profil bien particulier. On s'accorde à en souligner le manque d'unité, la forte segmentation, à tel point que certains s'interrogent sur l'opportunité de parler de la politique de santé au singulier et préfèrent le pluriel pour envisager la politique de l'offre de soins, la politique hospitalière, la politique de santé publique... On parle ainsi des politiques de santé, le pluriel traduisant une faiblesse plus qu'une force de l'action publique. D'ailleurs, l'idée selon laquelle la politique, l'État, doit se tenir éloigné des questions de santé a longtemps été de mise et n'a pas encore complètement disparu du débat sur la santé : la santé vue comme une affaire privée relevant du fameux «colloque singulier» entre le patient et son médecin, si elle n'a pas empêché l'émergence d'une action publique dans le secteur, en a toutefois assez largement commandé la structuration et, aujourd'hui encore, elle détermine les prises de position de certains acteurs du champ. Ainsi, l'influence des principes de la médecine libérale a été centrale au moment de l'émergence des lois assurantielles de 1928-1930 et lors de la mise en place de la sécurité sociale en 1945-1946 ; elle explique pour partie la difficile et tardive naissance d'une administration dédiée aux questions de santé. Elle intervient aujourd'hui encore directement sur certaines questions, notamment celle de la tarification dans le secteur ambulatoire.

Mais si la période contemporaine garde la marque de traces historiques, elle est également celle d'un renouveau du système de santé. Parmi ces évolutions récentes : la tentative de renforcer la politique de prévention dans un système traditionnellement axé sur les soins, l'introduction de nouveaux acteurs dans le processus d'élaboration des politiques de santé (qu'il s'agisse de la prise en compte des usagers dans certaines législations ou de la création d'agences sanitaires), mais aussi la mise en évidence de préoccupations territoriales de l'action publique, que la loi HPST semble de prime abord conforter en valorisant le cadre régional. Le choix de l'échelon régional est aujourd'hui souvent opéré en Europe, même si les modalités de mise en oeuvre de ce choix sont très différentes.

(...)

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